Наша группа Вконтакте

Выявление симптомов сухости глаз

 

Сухость глаза и дискомфорт при ношении контактных линз очень распространены и отмечаются примерно у половины пользователей мягкими контактными линзами. У многих пользователей (только в Великобритании их число оценивается в 1 млн. человек) появляются серьезные причины для внепланового посещения врача, которому приходится купировать возникшие симптомы (рис. 1).

Рис 1. Результаты биомикроскопии у пользователя контактными линзами

Рис 1. Результаты биомикроскопии у пользователя контактными линзами. Вы видите признаки сухости глаза?

Пользователи контактными линзами, сталкивающиеся с проблемами при ношении контактных линз, приобретают не просто негативный опыт, но для них увеличивается риск снижения времени ношения линз и вообще отказа от них. Большинство пациентов, прекративших ношение линз, были в возрасте от 20 до 30 лет, когда начали носить линзы, и, в среднем, через первые 2 года прекратили их ношение. Работа с пациентом, который вскоре прекратит ношение линз, - пустая трата времени, если не решить проблемы комфортности ношения линз. В последнее десятилетие были разработаны способы оценки специфических симптомов и методы их купирования у пациентов с сухостью глаза, а также у пользователей контактными линзами. Множество работ изменили наше отношение к работе с пациентами с умеренной сухостью глаза и сухостью, вызванной использованием контактных линз, с учетом самых последних сведений. В нашей статье мы попытаемся доказать необходимость скрупулезной диагностики сухости глаза, связанной с контактными линзами, и покажем эффективные способы действий в подобных ситуациях. 

Таблица 1. Пять самых распространенных причин прекращения ношения линз

Таблица 1. Пять самых распространенных причин прекращения ношения линз (n=181)
Причина % указавших ее как важную или очень важную
Я чувствую сухость глаз 42,5%
Линзы становятся некомфортными к концу дня 40,3%
Линзы ощущаются как царапающие
или раздражающие глаз 37,6%
Ношение линз доставляет много хлопот 35,9%
Линзы некомфортны весь день 30,4%

В 1998 году авторы при поддержке группы исследователей обследовали более 1000 пациентов в 6 клиниках Северной Америки. Мы предложили пациентам ответить на вопросы опросных листов по сухости глаза (DEQ - Dry Eye Questionnaire) и связанной с контактными линзами сухости глаза (CLDEQ - Contact Lens Dry Eye Questionnaire) с целью установить среднюю распространенность подобных проблем в популяции. Обследование пациентов, которые специально не отбирались из-за возникших проблем сухости, - наилучший способ определить масштабы и серьезность проблемы сухости глаза для населения в целом, а также способ установить границы нормы на основе опроса пациентов, не страдающих от сухости глаза. Симптоматика в норме затем сравнивалась с симптомами в группе пациентов с различными типами сухости глаза; при этом пытались понять, достаточно ли сведений, полученных от пациентов в последней группе, для четкого отличия их от пациентов без симптомов. Хотя часть пациентов не жаловалась на сухость глаза, мы, тем не менее, выделили их в отдельную группу, поскольку они носили контактные линзы, и попытались сравнить полученные ответы с результатами в группе пациентов, не пользовавшихся контактными линзами.

Опросники DEQ и CLDEQ позволяли выявить реальную распространенность симптомов на уровне передней поверхности глаза с учетом возможного ношения контактных линз, привычек, а также прочих особенностей стиля жизни, способных повлиять на симптоматику сухости глаза. На рис. 2 приведен один из типичных вопросов из опросного листа CLDEQ. Сначала пытались вообще обнаружить любой из симптомов, имеющих отношение к сухости, и, если этот симптом упоминался, задавали более детальные вопросы, касающиеся выраженности симптомов при начале заболевания и в конце дня. В конце исследования мы также попросили пациента указать, сам ли он обнаружил симптомы сухости глаза, или это установил его врач. Способность врача обнаружить симптомы сухости глаза сравнивалась с результатами самооценки с целью показать, что врачи зачастую недооценивают ощущение пациентами сухости глаза как при пользовании контактными линзами, так и без них. Примерно на 40% больше пользователей контактными линзами (17,7%) отмечают у себя сухость глаза по сравнению с тем числом пациентов, у которых симптомы сухости устанавливает врач. Пациенты, отмечающие у себя сухость глаза, которую не установил врач, представляют собой группу больных, которые нуждаются в специализированной помощи, но ее не получают. 

Рис 2. Пример вопросов из опросного листа CLDEQ

Рис 2. Пример вопросов из опросного листа CLDEQ (Университет штат Индиана, США)
5. Вопросы, касающиеся СУХОСТИ ГЛАЗА
a) Взяв типичный день за последнюю неделю, как часто Вы чувствовали ощущение сухости глаза при ношении контактных линз:
- никогда
- редко
- часто
- постоянно
- не уверен
Когда Вы чувствуете сухость глаза, насколько выражены эти ощущения при ношении контактных линз... 
b)... в первые два часа после надевания линз? - нет
- интенсивность (1-4)
- очень выражены (5)
- неуверен (0)
с) ... в конце дня ношения линз?
- нет
- интенсивность (1-4)
- очень выражены (5)
- неуверен (0)

Из 1054 пациентов 367 пользовались контактными линзами на момент исследования и 181 человек пользовались ими ранее (26% от тех, кто в настоящее время не носил контактные линзы). При вопросах о мотивах отказа от контактных линз в качестве двух наиболее распространенных причин пациенты называли сухость глаза и дискомфорт в конце дня. Как показано в таблице 1,4 из 5 чаще всего упоминаемых причин касались именно ощущений пациента, а не неудобств, высокой стоимости или прочих причин, не связанных с комфортом.

Полученные результаты согласуются с данными исследователей из Университета Ватерлоо (Канада), сообщившими, что около 50% пациентов назвали дискомфорт или сухость глаза в качестве причины прекращения ношения линз. Они также отметили, что пациенты, прекратившие ношение линз, носили их меньшее время в течение дня по сравнению с «успешными» пользователями. Совсем недавно сходные факты были установлены исследователями из Великобритании, указавшими, что 51% пациентов указывали на дискомфорт как на главную причину прекращения ношения линз.

Как пациенты решают собственные проблемы с сухостью глаза

В нашем исследовании со случайно выбранными пациентами показано, что пользователи контактными линзами сообщали о значительно более частых и выраженных симптомах, в особенности, дискомфорте и сухости в конце дня (рис. За и ЗЬ). В другом разделе опросного листа мы спрашивали пользователей контактными линзами об их ощущениях, когда они не носят линзы, и обнаружили, что возможные симптомы при этом в значительной степени ослабевают, в чем не было ничего удивительного для специалистов.



Рис. За. Частота проявления симптомов у пользователей линзами и не пользующихся линзами пациентов

Рис. За. Частота проявления симптомов у пользователей линзами и не пользующихся линзами пациентов
Белые столбики: не пользуются линзами
Черные: пользователи линзами
Ось X: сухость дискомфорт
Ось Y: % пациентов, ощущающих данные симптомы часто или постоянно
Рис. 3B. Степень выраженности симптомов у пользователей линзами и не пользующихся линзами пациентов

Рис. 3B. Степень выраженности симптомов у пользователей линзами и не пользующихся линзами пациентов
Белые столбики: не пользуются линзами
Черные: пользователи линзами
Ось X: Сухость в первой половине дня (AM - до полудня)
Сухость во второй половине дня (PM - после полудня)
Дискомфорт в первой половине дня (AM)
Дискомфорт во второй половине дня (RM)
Ось Y: % пациентов, с выраженностью симптомов от умеренной до интенсивной

По Begley et al., 2001

На сухость глаза от частой до постоянной жаловались 26,8% пользователей контактными линзами при их ношении и лишь 6,2% пользователей без линз на глазу; различия были достоверными (рис. 4). 45% пользователей контактными линзами также указали на симптомы, которые «запускались» факторами внешней среды: курением, задымлением, кондиционированием или центральным отоплением, и это отмечалось значительно чаще, чем в группе лиц, не пользовавшихся контактными линзами. Пользователи линзами старались избежать подобных ситуаций, если их линзы «провоцировали» развитие сухости глаза.

Рис. 4. Процент пациентов, ощущающих симптомы сухости часто или постоянно

Рис. 4. Процент пациентов, ощущающих симптомы сухости часто или постоянно
Слева: при ношении линз
Справа: без линз
Белый сектор: отмечают симптомы
Черный сектор: симптомы отсутствуют

Таким образом, клиническая картина связанной с ношением контактных линз сухости глаза характерна для большого числа пациентов, у которых практически не наблюдается сухости без линз, но сухость зато появляется при их ношении. Как показано на рис. 5, типичный пользователь в таких ситуациях снимает линзы (55,8%), использует увлажняющие капли (47,1%) или препараты искусственной слезы (14,8%). Пациенты, снимающие линзы, называли сухость глаза основной причиной их снятия. Снятие линз избавляло от симптомов: этот способ был эффективен у 47,4% пациентов, его использовавших. Использование увлажняющих капель полностью купировало симптомы у 22,3% пациентов, а применение препаратов искусственной слезы - у 4,9% пациентов, их использовавших. Видимо, это и есть границы эффективности упомянутых способов купирования сухости глаза при ношении контактных линз.

Как врач может предвосхитить или не допустить развития связанной с контактными линзами сухости глаза у своих пациентов? Для начала мы должны выявить факторы, способные повлиять на возникновение ощущения сухости или вызвать его при ношении контактных линз или без них.

Факторы, влияющие на вызванную контактными линзами сухость глаза

Пользователи контактными линзами нового тысячелетия ведут активный образ жизни, в результате чего возникают ситуации, способные отрицательно повлиять на комфортность ношения контактных линз. В общем, пользователи контактными линзами стали старше, они носят линзы дольше, работают в худших условиях внешней среды, применяют больше безрецептурно отпускаемых препаратов для решения проблем сухости глаза, чем в предыдущие годы. Вероятно, они дольше добираются до работы, пьют больше кофе или кофеин-содержащих напитков, чаще летают самолетами, проводят больше времени за компьютерами, чем пациенты в 1980-1990-е годы (таблица 2). Упомянутые факторы способны влиять на ощущение сухости глаза у пользователей контактными линзами. Воздух вне помещений становится все более загрязненным, а качество воздуха внутри помещений ухудшается из-за все большего применения кондиционеров. На глаза пациентов, таким образом, действует все больше факторов, ухудшающих условия для ношения контактных линз.

Таблица 2. Факторы, связанные с сухостью глаза при ношении контактных линз

Таблица 2. Факторы, связанные с сухостью глаза при ношении контактных линз
- кофе и алкоголь
- возраст
- использование некоторых лекарств
- пол
- состояние век
- тип линз
- использование компьютера
- климат
- задымленность и курение
- вождение автомобиля

Использованные группы препаратов, дающие побочные эффекты при ношении контактных линз, были приведены в нашей работе 1998 года2 и показаны в таблице 3. С тех пор стали доступны еще больше препаратов свободного отпуска или отпускаемых по рецепту, включая лоратидин (Кларитин) для лечения аллергических патологий. Антигистаминные препараты безрецептурного отпуска и похожие лекарства вызывают подсушивание поверхности глаза и ведут к ухудшению симптоматики. Эти препараты используют миллионы пациентов, а их продажи во всем мире в 2000 году составляли более 2,9 млрд долларов (IMC Health's World Review). Часто у пациентов просто нет выбора, кроме сезонного перорального приема антигистаминных препаратов, несмотря на постоянное ношение контактных линз и возможность ухудшения симптомов сухости глаза. Взрослые все чаще применяют антидепрессанты. По оценкам М IMC Health's World Review, антидепрессанты занимают третье место по объему продаж среди всех лекарственных препаратов; и их продажи составляют около 7 млрд долларов. Кроме того, пациенты старших возрастных групп, многим из которых уже за 40, продолжают носить контактные линзы, но при этом используют множество препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, например, гормональные препараты для заместительной терапии (женщины) и диуретики или гипертензивные препараты (мужчины). 

Таблица 3. Использование пациентами лекарственных препаратов (со слов пациентов)

Таблица 3. Использование пациентами лекарственных препаратов (со слов пациентов)
Группы препаратов % пользователей линзами
Оральные антигистаминные препараты 35,6%
Оральные контрацептивы 15,2% (от числа женщин)
Антидепрессанты 6,4%
Тиреоидные гормоны 3,9%

Резко возросло время, которое современные пользователи контактными линзами проводят у экранов компьютерных мониторов. При этом снижается частота миганий, в результате чего возникает подсушивание поверхности линзы, влекущее за собой дискомфорт. В нашей работе мы установили, что 26,4% пользователей контактными линзами проводят за компьютером минимум по 6 часов в день в рабочее время без учета использования компьютера также и дома. Использование домашних компьютеров, персональных мобильных устройств и мобильных телефонов резко возросло в Великобритании за последние несколько лет. К примеру, количество владельцев домашних компьютеров в Великобритании возросло с 38,0% в 2000 году до 65,3% в 2004 году (по данным Организации по экономическому сотрудничеству и развитию). Аналогичным образом растет популярность компьютеров, используемых во внерабочее время с целью развлечения.

Наилучшая стратегия действий для специалистов

Исходя из изменения жизни в последнее время и связанного с этим ухудшения результатов использования контактных линз, мы считаем, что врачи должны более активно рассказывать пациентам о проблемах с сухостью глаза в ходе каждого контрольного осмотра, будь то пациент первичный или повторный. Чтобы продемонстрировать, как работает наш подход на практике, обратимся к аналогичной офтальмологической проблеме - пресбиопии. Если 40-летний пациент приходит на приеме без особых жалоб, многие ли из нас упустят возможность поговорить с ним о неминуемом изменении его зрения на ближнем расстоянии? Думаем, очень немногие не воспользуются такой возможностью. Как правило, мы обладаем необходимыми знаниями и необходимым оборудованием и способны помочь пациенту (даже если помощь в настоящий момент не требуется) хотя бы советом, поскольку пациент все равно выиграет, зная, что может произойти с его зрением в ближайшем будущем. Располагая необходимыми знаниями, часть пациентов, несомненно, обратится к врачу без особых переживаний и сомнений при возникновении признаков ухудшения зрения на ближнем расстоянии.

Рис. 5. Процент пациентов, старающихся самостоятельно уменьшить проявление сухости разными способами

Рис. 5. Процент пациентов, старающихся самостоятельно уменьшить проявление сухости разными способами
ОсьХ: Снятие линз
Использование увлажняющих капель
Использование препаратов искусственной слезы
Самостоятельно принимаемые меры
белые столбики: неполное исчезновение симптомов 
черные столбики: полное исчезновение симптомов
Ось Y: % принимающих данные меры

Аналогичным образом, если врачи будут уверенно себя чувствовать в диагностике сухости глаза, связанной с ношением контактных линз, и располагать способами помочь пациентам в таких ситуациях (например, предложить линзы из более смачиваемого материала, нетоксичные системы ухода, препараты-заменители слезы), они с большей вероятностью будут чаще обсуждать со своими пациентами проблемы сухости глаза. В настоящее время появились или вот-вот станут доступны материалы для мягких контактных линз, физические свойства которых позволяют уменьшить или вообще устранить симптомы сухости у многих пользователей контактными линзами. Симптомы, казавшиеся вчера неразрешимой проблемой, сегодня могут быть с успехом устранены, что лишний раз доказывает необходимость регулярных осмотров. Пришло время учиться работать с пациентами с сухостью глаза, связанной с ношением контактных линз.

Как обследовать пациента с сухостью глаза, связанной с контактными линзами? Больше используйте Ваши уши!

Странно, но пользователи контактными линзами, жалующиеся на частые или интенсивные симптомы сухости при осмотре не кажутся больными с патологической сухостью глаза. Часто у них даже не подсыхает передняя поверхность линзы в промежутках между миганиями (что подтверждается с помощью неинвазивного теста времени разрыва слезной пленки). При стандартном, даже тщательном осмотре, выясняется, что у большинства «симптоматических» пользователей контактными линзами отмечается адекватный обмен слезы, нет явных признаков воспаления и существенных признаков повреждения поверхности глаза, которые присутствуют даже у пациентов с умеренной сухостью глаза, не пользующихся контактными линзами. Результаты стандартных клинических тестов, которые используются для диагностики патологической сухости глаза (тест Ширмера, оценка высоты слезного мениска, степень окрашивания флюоресцеином) не слишком хорошо коррелируют с симптоматикой у страдающих сухостью глаза пациентов. Поскольку сухость глаза, связанная с контактными линзами, отличается незначительным количеством клинических признаков, врачу следует больше слушать пациента и только потом его осматривать для выявления сухости глаза у пользователей контактными линзами. Когда клинические признаки находятся в пределах нормы, сообщенные пациентом симптомы, выходящие за эти границы, должны расцениваться как признаки связанной с ношением контактных линз сухости глаза.

Исследователи, изучавшие самые распространенные тесты для диагностики сухости глаза, считают, что анализ истории болезни чаще всего применяется специалистами в диагностике сухого глаза и практикующими офтальмологами. Истории болезни, упомянутые в данных работах, однако, имеют нестандартный вид, а описанные признаки с трудом можно оценить количественно, чтобы понять, соответствует ли данный симптом границам нормы, а это существенно усложняет диагностику. Мы предлагаем использовать небольшой опросный лист для более плодотворной дискуссии с пациентом о возможной сухости глаза. Ответы на наши вопросы позволят установить, получит ли пациент преимущества от назначения специально разработанного лечения, направленного главным образом на уменьшение симптомов сухости.

На рис. 6 приведены рекомендуемые вопросы, способные помочь в выявлении пациентов, которым можно помочь, предложив специальные меры для решения проблем сухости глаза, связанных с ношением контактных линз. В числе прочего, пациента просят указать число часов комфортного ношения линзы в течение дня и общее время ношения линз в течение дня. Разница более чем в 2 часа между этими значениями (получается вычитанием времени комфортного ношения из общего времени ношения), свидетельствует, что пациент с трудом переносит ношение линз в конце дня. Мы просим тщательнее фиксировать симптомы в конце дня, поскольку подобные жалобы часто предъявляют пациенты, считающие, что они страдают сухостью глаза, даже если подобный диагноз не установлен при визуальном осмотре.

Выводы

Ключевые положения для оценки сухости глаза при ношении контактных линз приведены в таблице 4. У многих «симптоматических» пациентов при осмотре глаза выглядят в пределах нормы, но они жалуются на симптомы дискомфорта и сухости, особенно в конце дня. Характерные симптомы отмечаются примерно у половины пользователей контактными линзами и могут быть уменьшены путем назначения современных контактных линз и тщательного выбора средств ухода. Вооруженный знаниями и простым опросным листом, врач может немного перестроить процедуру осмотра и, используя все свои возможности, предложить пациентам реальную помощью в случаях появления сухости глаза при ношении контактных линз.

Рис. 6. Вопросы для выявления сухости при ношении контактных линз

Рис. 6. Вопросы для выявления сухости при ношении контактных линз
Сколько часов в день вы носите контактные линзы? ......часов
Сколько часов в день Ваши линзы остаются комфортными? ......часов
В течение обычной недели как часто вы испытываете необходимость снять линзы, опасаясь появления симптомов сухости?
Никогда / Иногда / Часто / Практически ежедневно
Вопросы, касающиеся СУХОСТИ ГЛАЗА
a) Взяв типичный день за последнюю неделю, как часто Вы чувствовали ощущение сухости глаза при ношении контактных линз:
- никогда (перейдите к вопросу 6)
- редко
- часто
- постоянно
Когда Вы чувствуете сухость глаза, насколько выражены эти ощущения при ношении контактных линз...
b) ... в первые два часа после надевания линз?
- нет
- интенсивность (1-4)
- очень выражены (5)
- не уверен (0)
с) ... в конце дня ношения линз?
- нет
- интенсивность (1-4)
- очень выражены (5)
- не уверен (0)
Вам говорили, что у Вас имеется сухость глаза? Да / Нет
Вы считаете, что у Вас имеется сухость глаза? Да / Нет

Анализ результатов:
Ответы, способные указать на наличие сухости глаза при ношении контактных линз, перечислены ниже:
1+2: Число часов ношения - Время комфортного ношения>=2 часов
3: Часто или практически ежедневно
4 а: часто или постоянно
4 Ь, с: ответы 4 или 5
5 или 6: Да

Пациенты, безусловно, оценят более внимательное к себе отношение и с большей вероятностью будут длительно и успешно носить контактные линзы.

Яндекс.Метрика Читайте отзывы покупателей и оценивайте качество магазина на Яндекс.Маркете